Заміна колінного суглоба

Найчастіше заміна колінного суглоба проводиться з приводу гонартрозу III стадії за класифікацією Н. С. Косинської (III-IV рентгенологічної стадії). Мета хірургічного лікування - позбавити пацієнта болю і повністю відновити функцію зчленування. Під час втручання уражені анатомічні утворення заміщуються протезом. Це може бути як операція з повної заміни колінного суглоба, так і часткове (однополюсне, одномищелкове) ендопротезування. Якщо ви шукаєте де краще зробити ендопротезування, то не гайте часу та обирайте Medical Plaza. Досвідчені кваліфіковані фахівці та висококласне обладнання з новітньою технологією протезування і вдячні відгуки пацієнтів  – це гарантія якості. Переходьте за посиланням, та ознайомтеся докладніше: https://medicalplaza.ua/content/endoprotezirovanie-kolennogo-sustava.

Коли необхідна операція?

Протезування рекомендується пацієнтам старше 50 років. У молодшому віці доцільність заміни колінного суглоба визначається строго індивідуально для кожної людини.

У разі деформуючого артрозу операція показана, якщо:

1. Регулярно виникає виражений біль у колінному суглобі, який триває протягом 3-6 місяців і не піддається лікуванню консервативними методами.
2. Інструментально підтверджено зміни в структурі з повним стиранням контактуючих поверхонь в одній із ділянок суглоба (стан "кістка на кістці").
3. Присутнє пов'язане з артрозом стрімке погіршення якості життя, фізичного та психологічного стану хворого, без позитивної динаміки протягом півроку.

Під час оцінки необхідності хірургічного втручання звертають увагу на обмеження дистанції ходьби, зокрема сходами, можливість перебування у вертикальному положенні, біомеханічні властивості суглоба, здатність до самообслуговування, використання транспорту. Прогнозують імовірність негативного впливу остеоартрозу на хронічні захворювання серця та інших внутрішніх органів.

Ендопротезування потрібне і за інших патологій колінного суглоба. Серед них:

• хронічні аутоімунні процеси (ревматоїдний артрит, системний червоний вовчак, хвороба Бехтерева, псоріаз);
• метаболічні та ендокринні захворювання, наприклад, подагра, цукровий діабет;
• асептичний некроз виростків стегнової кістки;
• посттравматичний артроз, внутрішньосуглобовий перелом, який неправильно зрісся;
• вроджена дисплазія та інші структурні аномалії;
• інфекційний процес у ділянці суглоба;
• гемартроз, що виникає через порушення згортання крові;
• новоутворення, які порушують функцію колінного суглоба або підлягають обов'язковому видаленню.

При вираженому ожирінні також може стати необхідним проведення операції із заміни суглоба коліна. Сама зайва вага, зі свого боку, нерідко стає перешкодою успішному хірургічному лікуванню, тому перед пластикою пацієнтам з надмірною вагою рекомендовано плавне зниження маси тіла.

Якщо є прямі показання до операції, відкладати ендопротезування недоцільно. Консервативні методи, в кращому разі, будуть лише полегшувати симптоми, а хвороба, тим часом, прогресуватиме.

Протипоказання до ендопротезування

Операція протипоказана в ситуації, коли ризики під час її проведення перевищують потенційну користь.

Абсолютні

Ендопротезування не призначають, якщо в анамнезі пацієнта присутні такі захворювання:

• інсульт або інфаркт міокарда протягом найближчих 8 місяців;
• варикозне розширення вен нижніх кінцівок або їхній тромбоз;
• виражена анемія і порушення згортання крові;
• патології, що супроводжуються зниженням імунітету;
• хронічні хвороби серцево-судинної, дихальної, ендокринної систем у стадії декомпенсації;
• будь-які інфекційні захворювання;
• неможливість пересування;
• інфекція ділянки планованого хірургічного втручання протягом останніх 3 місяців (у разі туберкульозного ураження суглоба має минути щонайменше 1,5 року після купірування активного процесу);
• гострі стани або загострення хронічних захворювань;
• парез, параліч кінцівки, на якій планується операція;
• важка м'язова атрофія;
• хронічні психічні розлади;
• відсутність кістковомозкового каналу стегнової кістки;
• дефекти кісткової тканини, через які встановлений суглоб не зможе утримуватися в потрібному положенні;
• алергічна реакція на матеріали, з яких виготовляють протези.

Похилий вік, за відсутності перерахованих вище проблем, не є протипоказанням.

Відносні

Виявлення відносних протипоказань - привід максимально поглиблено вивчити стан здоров'я пацієнта. Хворий же, в свою чергу, повинен більш обов'язково підійти до передопераційної підготовки. До списку відносних протипоказань включають:

• злоякісний процес в організмі;
• субкомпенсовані соматичні патології;
• легкі форми печінкової недостатності;
• гормональний остеопороз і остеопатії;
• ожиріння з індексом маси тіла >40.0;
• хронічний остеомієліт;
• перешкоди до встановлення колінного ендопротеза технічного характеру.

Медичний центр "Medical Plaza" успішно реалізує стратегію персоналізованого підходу. Лікарі спільно з пацієнтом вже на етапі планування операції розробляють покрокову програму підготовки до втручання і реабілітаційного періоду. Широкий вибір методик протезування і видів імпланта дає змогу підібрати для кожного хворого оптимальний варіант хірургічного лікування і звузити список протипоказань.

Підготовка до заміни суглоба

На первинному прийомі фахівець збирає анамнез, проводить огляд, визначає необхідний перелік досліджень і відповідає на всі запитання. Після отримання цілісної картини стану здоров'я пацієнта розробляється індивідуальна тактика хірургічного лікування, обговорюються нюанси необхідних заходів до і після операції.

Передопераційна підготовка

У рамках загальних діагностичних обстежень призначають:

• оглядову рентгенографію органів грудної клітки;
• клінічний і біохімічний (альбумін, креатинін, сечовина, загальний білок, глюкоза, печінкові проби) аналіз крові;
• дослідження на ВІЛ, гепатити, сифіліс;
• оцінку гемостазу (згортання крові);
• загальний аналіз сечі з мікроскопією осаду;
• визначення групи крові та резус-фактора;
• гастродуоденоскопію (ЕГДС);
• електрокардіограму (ЕКГ).

Проводять дуплексне ангіосканування для дослідження кровотоку в нижніх кінцівках - це важливий фактор оцінки потенційних ризиків під час операції та періоду відновлення. Заздалегідь проводять забір крові на випадок, якщо знадобиться переливання.

Особливу увагу приділяють оцінці стану скелета і м'яких тканин у ділянці, де планується операція. Поряд зі стандартною рентгенографією колінних суглобів у двох проекціях, може знадобитися УЗД, МРТ або артроскопія ділянки передбачуваного втручання. Додатково призначають лабораторні аналізи для вимірювання мінеральної щільності кісткової тканини. Якщо показники виявляються на недостатньому рівні, потрібен прийом препаратів кальцію і вітаміну D. Пацієнтам із вираженим остеопорозом медикаментозну корекцію (остеотропне лікування) слід починати не пізніше, ніж за 6 місяців до операції.

У разі виявлення хронічних вогнищ інфекції проводять їх санацію. Це можуть бути каріозні процеси в зубах, запалення мигдалин, жовчного міхура, придаткових пазух носа.

Що робити вдома перед операцією зі зміни суглоба

Важливо подбати про створення комфортних побутових умов заздалегідь. Нижче перераховані атрибути, які значно полегшать період відновлення після операції:

1. Лавка у ванній.
2. Міцно фіксовані поручні в душі та по ходу сходів.
3. Спеціальна насадка-сидушка на унітаз із поручнями.
4. Стійкий стілець із міцною спинкою, високим сидінням і підлокітниками.
5. Підставка для ніг під час сидіння.

Необхідно перевірити приміщення на наявність прихованих загроз: погано закріплених килимів, дротів, через які можна перечепитися.

Комплекс заходів, спрямованих на підвищення готовності пацієнта до операції, має назву преабілітація. Тут особливу увагу слід приділити звичкам здорового способу життя. Правильне харчування та помірне загартовування покращує стан імунної системи. Практичне виконання спеціального комплексу вправ протягом шести тижнів перед операцією скорочує терміни відновлення після заміни суглоба в 70% пацієнтів. Це пов'язано з поліпшенням підготовленості м'язової, дихальної та серцево-судинної систем. Уже в ранньому післяопераційному періоді пацієнти відчувають менше больових відчуттів і відновлюються швидше, ніж ті, хто не виконував вправи в рамках преабілітації.

Підготовчий період передбачає вивчення правил поведінки на кожному з етапів реабілітації, комплексів ЛФК, а також навчання ходіння на милицях. За необхідності проводять психологічне консультування для боротьби з тривогою і підтримки настрою на позитивний результат. Пацієнт перебуває на зв'язку з лікарем і реабілітологом, що підтримує мотивацію якісно готуватися до майбутнього хірургічного втручання. У передопераційному періоді будуть корисні фізіотерапевтичні процедури (електростимуляція сідничних м'язів, стегон, гомілок) і масаж нижніх кінцівок.

Як вибирати ендопротез

Ендопротези для повної заміни колінного суглоба складаються з таких частин:

• стегновий компонент;
• поліетиленовий вкладиш;
• великогомілковий компонент;
• імплант для заміни надколінка (за наявності показань).

За ступенем механічної стабільності протез може бути незв'язаним (зі збереженням задньої хрестоподібної зв'язки), напівзв'язаним, зв'язаним. Перший варіант найпоширеніший, оскільки стабільність конструкції забезпечується за рахунок власних м'язів і зв'язкового апарату пацієнта. Встановлення напівзв'язаного протеза передбачає видалення зв'язки, зазвичай метод реалізується за неможливості її збереження. Обидва протези в 95% служать понад 10 років. Зв'язаний поріз встановлюють літнім пацієнтам зі слабкими м'язами і зв'язками, має обмежений термін служби. В окремих клінічних випадках потрібне виготовлення імпланта за індивідуальним замовленням, припустимо, під час лікування злоякісних пухлин.

Техніки проведення операції

Зазвичай за 1-2 дні до госпіталізація в стаціонар, здаються останні аналізи, затверджуються нюанси хірургічної тактики.

Основні способи заміни колінного суглоба

Характер операції:

• Тотальна заміна (зі збереженням задньої хрестоподібної зв'язки або з її заміщенням).
• Одномищелкове (часткове, парціальне).
• Ревізійне протезування.
• Заміна обох суглобів.

Типи імплантів:

• Тотальні.
• Одномищелкові.
• Ревізійні для заміни протеза.

Спосіб фіксації:

• Цементний.
• Безцементний.
• Гібридний.

Метод знеболювання:

1. Регіонарна анестезія периферичних нервів і сплетінь (спінальна, епідуральна).
2. Інфільтраційна анестезія (використовується в комбінації з іншими методами).
3. Наркоз (інгаляційна, неінгаляційна анестезія).
4. Мономодальна.
5. Мультимодальна аналгезія (наприклад: місцева анестезія + опіоїди і нестероїдні протизапальні препарати).

Тотальна заміна передбачає протезування всіх зчленувань суглоба, у низці випадків і надколінка, часткова - заміщення протезом одного з відділів стегново-великогомілкового зчленування. Під час ревізійного втручання замінюють встановлений імплант новим протезом. Його проводять одноетапно (видалення колишнього імпланта і впровадження ревізійного протеза за одну операцію) або двома етапами (після вилучення ендопротеза встановлюють тимчасовий спейсер колінного суглоба, в цей час проводять лікування, необхідне для успішного встановлення ревізійного імпланта). Часто конструкцію доводиться підкріплювати металевими пластинами, кістковими трансплантатами, цементом через наявність виражених дефектів кісток гомілки та стегна. Два пошкоджених колінних суглоби також можуть замінюватися одночасно або поетапно (з інтервалом у кілька місяців) - залежно від стану здоров'я пацієнта.

У більшості випадків фахівці віддають перевагу малоінвазивним доступам під час зміни суглоба. Традиційний доступ використовують у разі складних втручань, припустимо, під час встановлення онкологічного протеза.

Період реабілітації

Для профілактики венозного тромбозу і тромбоемболії легеневої артерії пацієнту рекомендується вже в першу добу після операції на колінному суглобі виконувати прості рухи: ціна зусиль над собою виправдана швидким поверненням до повноцінного життя. Наприклад, вправа "ножна педаль", що забезпечує пасивне скорочення литкових м'язів, стимулює кровообіг і прискорює процеси регенерації. Як механічну профілактику тромбозів використовують:

• еластичну компресію нижніх кінцівок;
• електростимуляцію м'язів стегна і гомілки;
• послідовну переміжну пневматичну компресію.

Додатково призначають антикоагулянти і дезагреганти.

Щоб уникнути інфекційних ускладнень, рекомендується прийом антибіотиків. Це особливо актуально для пацієнтів зі зниженим імунним статусом. Доцільність прийому будь-яких медикаментів визначає лікар.

Фізіопроцедури підсилюють ефект від лікувальної фізкультури. Стандартно призначають магнітотерапію та електрофорез на ділянку колінних суглобів. Локальна повітряна кріотерапія стимулює кровообіг у судинах артеріального, капілярного і венозного русла, що сприяє усуненню набряклості оперованої ноги.

Зі стаціонару хворого виписують на 6-10 добу, після чого він продовжує лікування в амбулаторних умовах. Увесь період реабілітації не слід ставати на коліна, оскільки це може стати причиною перипротезного перелому, вивиху імпланта та інших ускладнень.

Після успішного відновлення пацієнт може вести звичайний спосіб життя. Рекомендується лише уникати надмірних фізичних навантажень, пов'язаних зі стрибками, бігом і перенесенням важких предметів. Вони призводять до скорочення терміну служби штучного суглоба. І навпаки - точне дотримання рекомендацій лікаря-реабілітолога впродовж усього періоду відновлення і в повсякденному житті значно збільшують цей період. Тримати ситуацію під контролем допоможуть регулярні планові огляди і проходження контрольних обстежень (рентгенографія, доплерографія судин нижніх кінцівок). У перший рік після закінчення періоду реабілітації відвідування травматолога-ортопеда припадає на 3, 6 і 12 місяць, далі за умови відсутності скарг огляд відбувається не рідше ніж один раз на два роки.

Можливі ускладнення

Якщо ендопротезування колінного суглоба виконує хороший фахівець, ризик ускладнень мінімізується, але не зникає. Дотримання правил асептики й антисептики, ювелірно точне підставляння правильно підібраного ендопротеза, серйозна робота з підготовки до операції з боку пацієнта не виключають можливість розвитку несприятливих реакцій. Вони можуть проявлятися як відразу після ендопротезування, так і відстрочено. Частота виникнення варіюється від 1 до 60% залежно від виду ускладнення.

Більшість ускладнень успішно лікують консервативними методами. Повторні хірургічні втручання після ендопротезування колінного суглоба потрібні в разі нестабільності частин імпланта. До летального результату може призвести тромбоемболія легеневої артерії (ТЕЛА), критичне порушення нормального функціонування життєво важливих органів і систем, що зазвичай пов'язано з наявністю супутніх патологій. Імовірність розвитку найгіршого сценарію не перевищує 0,1%.

Перед операцією лікар обов'язково оцінює ризики розвитку тих чи інших ускладнень у кожного пацієнта і розробляє персоналізовану тактику профілактики несприятливих реакцій.